ŞEHİR HASTANESİ(EFSANESİ) GERÇEĞİ
Sağlık Bakanlığınca Kamu Özel İş Birliği modeli ile tesis yaptırılması, yenilenmesi ve hizmet alınması hakkında ki kanun 09.03.2013 tarihinde 6428 kanun numarası ile yayınlanmıştır. İhale aşaması tamamlanan ya da devam eden 27 ilde 34 adet şehir hastanesi ile 43.796 yatak kapasitesi sağlanacağı söylenmektedir.2017 yılı sonuna kadar 17 Şehir Hastanesinin hizmete gireceği dönemin Sağlık Bakanı tarafından dile getirilmiştir. Böylece toplamda 25 bin hasta yatağı kapasitesi sağlanmış olacaktır denilmektedir.
Sağlıkta dönüşüm ve Özelleştirmede gelinen son nokta olan şehir hastanelerinin yükleniciye sağladığı sonsuz rantlardan ve kaybedeceklerimizden bahsedelim:
Yapım işini gerçekleştirecek yüklenici lehine bedelsiz, bağımsız, sürekli üst tesis kurma hakkı sağlanması, üst hakkın sabit yatırım dönemi hariç 25 yıl olması.
Şirkete ödenecek para sadece kira bedelini kapsamıyor: Ayrıca görüntüleme, laboratuvar, bilgi işlem, güvenlik, temizlik ve yemekhane gibi tüm hizmetler de bu şirkete bırakılıp, bunun için de devlet tarafından ‘hizmet bedeli’ adı altında şirkete yüksek meblağda ödeme yapılacaktır.
Yüklenici şirketin ayrıca hastane çevresinde kuracağı otopark, alışveriş merkezi gibi ticari alanları da işleterek kar elde etmesi ve buradan elde edeceği gelirlerin KDV, damga vergisi ve harçlardan muaf tutulması yapılan sözleşmelerle garanti edilmiştir.
Sağlık çalışanlarının statü, iş güvencesi ve maaş dışı aldıkları katkı paylarındaki durum belirsizliği; Kanundan ‘Personelin katkısı ile elde edilen döner sermaye gelirlerinden’ ibarelerini çıkarıp, bu birimlerde görevli personellere yapılacak ek ödeme toplamı, ilgili birimin cari yıldaki hizmet bedelinden ayrı olarak faturalandırılan ilaç ve her türlü tıbbi sarf malzemesi gelirlerinin yüzde 45’ini, diğer döner sermaye gelirlerinin ise yüzde 50’ini aşamaz ‘ şeklindeki zor anlaşılır cümleleri ekleyerek… Bütün sağlık çalışanlarının döner sermaye gelirlerinden yapılan ek ödemelerine el konulacak veya çok azaltılacak.2005 tarihli 5396 sayılı kanunla 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri kanununa eklenen ek 7.maddenin 4.bendinde Kamu Özel Ortaklığı modeli ile yapılacak kiralama işlerine ait kira bedelleri Sağlık Bakanlığına bağlı Döner Sermaye işletmelerince ödeneceği belirtilmiştir.
Şehir hastaneleri için devlet tarafından verilen %70 doluluk oranı vaadi, yani ‘müşteri garantisi’, yani sağlığın sağlıksızlığa ipotek edilmesi gereksiz yatışlar, gereksiz tıbbi yaklaşımlar ve cerrahi müdahaleler ile malpraktis oranında artış ve koruyucu sağlık hizmetlerinden uzaklaşılmasına neden olacaktır. Üstelik mevcut hastanelerdeki doluluk oranının %64 olduğu göz önüne alınırsa %70 doluluk garantisinin hangi bilimsel verilere istinaden verildiği anlaşılmamaktadır.
Yüklenici firmalar gerekli finansman kaynağının ancak %20 ‘ini Türkiye’den karşılayabiliyor, kalan %80’in yurtdışından sağlanması gerekiyor. Ancak bu projeye kredi açacak yabancı şirketlerin şöyle bir çekincesi var; Devlette bir anlamda projeye taraf olduğu için olur da bir anlaşmazlık yaşanırsa Türkiye’de görülecek davalara siyasi baskı olacağı ve kaybedeceklerini düşündükleri için Tahkim merkezinin Türkiye’de olması şartının kanunlarımızdan çıkarılmasını, olabilecek davaların Türkiye yerine yabancı bir tahkim merkezinde görülmesini istemeleri üzerine kanunlarımızda değişikliğe gidilmiştir. Ve yapılan sözleşmeler gizli, kamu denetiminden uzaktır hatta IMF’nin bile KÖO finansmanında saydamlık gerektiği yönünde Türkiye’ye uyarısı olmuştur. Kamu Özel Ortaklığı uygulamasına ilişkin olarak TTB’nin 4982 sayılı Bilgi Edindirme kanunu kapsamında yaptığı başvuruya Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü ’Henüz düşünce aşamasında olan ve kamuoyunu ilgilendirmeyen yapım işleri hakkında bilgi verilmesine yer olmadığı’ yönünde yanıt vermiştir. Benzer bir başvuruya da Kamu Özel Ortaklığı Daire Başkanlığı da ‘ticari sır’ ve ‘özel hayatın gizliliği’ gerekçesiyle yanıt vermemiştir. Modelin ilk uygulayıcısı İngiltere de Hazinenin Web sayfasında bu rakamlar aylık olarak açıklanmıştır. Saydamlık ve kamuoyu denetiminin nasıl ve hangi mekanizmalarla sağlanacağı kanunlarımızda düzenlenmemiştir.
Dava dosyalarından anlaşılmaktadır ki ihaleyi alan şirketlerin yapacakları yatırımlar ile kendilerine kira adı altında ödenecek bedeller arasında uçurumlar vardır. Ön fizibilite raporlarında belirlenen kira bedelleriyle, gerçekleşen kira bedelleri kamunun zararına olacak biçimde çok farklıdır. Örneğin Etlik Entegre Sağlık Tesisi için ön fizibilite raporunda öngörülen kira 53 milyon TL iken sözleşmedeki kira bedeli 276 milyon TL olmuştur. Manisa için öngörülen kira bedeli 8,1 milyon TL iken ihalede gerçekleşen 64,25 milyon TL dir. Manisa için yapılacak sabit yatırım tutarı iki yıllık kiradan azdır. Şirketlerin yatırımlarını iki yılda amorti edip 25 yıl kira alacakları anlaşılmaktadır. Sabit yatırım ve kira bedellerine ulaşabildiğimiz 8 ihalede 3,880 milyar TL sabit yatırımın üzerine 26,5 milyar TL fazladan ödeme yapılacağı anlaşılmaktadır. Sağlık Bakanlığı İnşat onarım Daire Başkanlığı da tıbbi malzeme, donanım ve inşaatıyla birlikte hastane yatırımları yapmaktadır. Bu hastanelerin toplam maliyetlerinin kamu özel ortaklığı ihalelerinde belirlenen yıllık kira bedelleri ile karşılaştırılması durumunda ,bir yıllık bina kullanım bedeli ile büyüklüğüne göre birkaç hastane yaptırılabilmektedir.12 Ocak 2013 tarihli resmi gazetede yayınlanan yatırım programı hakkında ki Bakanlar Kurulu Kararına göre Konya merkezde yapılacak 500 yataklı bir hastane 105 milyon TL ye ,Sivas merkezde 600 yataklı bir hastane 96 milyon TL ye ,Hatay merkezde 750 yataklı bir hastane 93 milyon TL ye mal olmaktadır.Benzer yatak kapasitesine sahip Manisa şehir Hastanesi Projesinin ön fizibilite raporlarında ki yatırım tutarı da 122 milyon TL dır. Ancak kira adı altında ihaleyi alan şirketlere ödenecek para bugünün rakamlarıyla 1 milyar 606 milyon TL dir(Sabit yatırım bedelinin 13 katı).
Türkiye’nin Hazine Müsteşarlığı düzeyinde temsil edildiği Avrupa Kamu Özel Ortaklığı Uzmanlık Merkezi tarafından hazırlanan Mayıs 2011 tarihli Kamu Özel Ortaklığın da Devlet Garantileri raporuna göre Türkiye yüklenici firmaların aldığı kredileri doğrudan üstlenme taahhüdünde bulunan tek ülkedir. İhale alan şirketlerin uluslararası kredi kuruluşlarından temin edeceği finansmana ilişkin resmi gazetede yayımlanmaksızın dış borç yazılması taahhüt edilmektedir. Alınan krediye doğrudan Hazine garantisi sağlanmasının kamu maliyesine oluşturacağı yüke ilişkin açıklama yapılmamaktadır. Sonuç olarak şirketler, yaptıkları binaların bedelini alacakları kiralardan karşılayacaklar, diğer yandan kamunun çekilmesi ile kamu görünümü altında özel sağlık hizmeti sunarak 25 yıla kadar kamu maliyesinden Şirketler ayrıca sağlık tesislerinin çevresine kurdukları ticari alanları işleterek kar elde edecek, üstelik bu gelirleri KDV, Damga vergisi ve Harçlardan muaf olacak, aldıkları Uluslararası krediler de Devlet borçlanmasına kıyasla daha pahalı olmasına karşın türev ürünleri ile birlikte doğrudan Hazine Garantisi altında bulunarak para alma imtiyazına kavuşacaktır.2886 sayılı Devlet ihale kanunu ile 4734 sayılı Kamu ihale kanununa tabi olmayacağı da Ek 7.maddenin 7.bendinde belirtilmiştir.
Yeni Hastaneler mevcut hastanelerin kapatılması ile yapılacak dolayısı ile yatak sayısında artış olmayacak. Kamu Özel Ortaklığı ihaleleri ile ilgili açılmış davalarda gelen belgelerden anlaşılmıştır ki; Yüksek Planlama kurulu, bu projelere var olan kamu hastanelerinin kapatılması kaydıyla izin vermektedir. Dolayısıyla, bu konuda yapılan 45 bin yatak kazandıracağız açıklamaları ile kamuoyu yanıltılmaktadır.
Yüksek Öğretim Kurulu, Sağlık, Maliye ve Kalkınma Bakanlıklarının ortak çalışması ile hazırlanan ve Şubat 2014’te yayınlanan ‘Türkiye’de Sağlık Eğitimi ve Sağlık İnsan gücü Raporuna’ göre Ülkemiz 100.000 kişiye düşen hekim sayısında 53 Avrupa ülkesi arasında 52.sırada, Hemşire sayısında ise son sırada yer almaktadır. Yeni eklenecek denilen 27.000 yatak için gerekli olan hekim sayısının yaklaşık 9500 civarında olduğu öngörülmektedir. Yine Sağlık Bakanlığı önerileri ve verilerine göre ihtiyaç duyulacak hemşire sayısı yaklaşık 42.000 civarındadır. Açığa çıkacak bu insan gücü açığının nasıl karşılanacağı meçhuldür. Ayrıca tek açık niceliksel açıkta değil, niteliksel açığında nasıl kapatılacağı belirsizliğidir. Yine Sağlık İstatistikleri yıllığına göre 2013 yılında Türkiye’de yıllık kişi başı hekime müracaat sayısı 8.2 dir. OECD Ülkelerinde kişi başı hekime müracaat 6.7 iken, Amerika’da 4’tür.Ülkemizde Hastaneye başvuru sayısı bu kadar yüksek, oysa sağlık hizmeti veren personel sayısı bu kadar az iken nasıl kaliteli sağlık hizmeti verileceği düşünülmelidir. Hekim açığının giderilmesi için Sağlık Bakanlığının Kamu Özel Hastaneleri yani Şehir Hastaneleri için bir tasarrufu olacağı aşikârdır. Bunu artık dillendirme yede başlamışlardır. Amaç Şehir Hastanelerini Eğitim ve Araştırma Hastaneleri kapsamına almaktır. Yani Akademik kadroların ihdas edildiği ve Uzman Hekim yetiştiren Hastaneler. Ancak bu ehil olmayan ellerde Akademik Eğitim verilmesi sonucunu doğurur ki Sağlık gibi direk insan hayatını ilgilendiren bir meslek grubunda böylesi önemli niteliksel sorunların yaşanabileceği ihtimali dahi ürkütücüdür.
İNGİLTERE UYGULAMASINA BAKIŞ
2013 yılında Bursa Tabip Odası Başkanı Prof. Dr. Kayıhan Pala’nın İngiliz Tabipler Birliği (BMA) Sağlık Politikası ve Ekonomik Araştırma birimi sorumlusu Jon Ford ile yaptığı söyleyişinde Kamu Özel Ortaklığı(KÖO) uygulamasını şöyle değerlendiriyor: Sağlık alanında KÖO piyasa için yeni fırsatlar sağlayan yaklaşımdır, amacının kamu yararı olmadığı açıktır. Birleşik Krallıkta Hükümet böyle bir tercih kullandı ve başlangıçta bu tercih hem toplum hem de hekimler tarafından olumlu değerlendirildi. En önemli sebep yeni ve modern hastanelere duyulan gereksinimdi. Eskimiş Hastanelerde hizmet sunmanın zorluğu ve uzun zaman beklemeden çok sayıda yeni hastanenin yenilenmesi olasılığı hem hekimler hem de toplum açısından KÖO uygulamalarına olumsuz bakmamanın temel nedeni olmuştur. Son iki yılda İngiltere’de KÖO ile yapılan hastanelerde yaşanan ve iflasın eşiğine kadar giden sıkıntılar hekimleri tedirgin etmeye başlamıştır. Özellikle maliyet sınırlama politikalarının Hekimlerin klinik uygulamalarına olumsuz yansımalarının bu süreçte karşımıza çıkan ve kimi zaman tartışmalara yol açan bir soru olmuştur. Bu hastanelerde şimdilik Hekimlerin ücretlerinde herhangi bir azalma ya da işten çıkarılmalar söz konusu değildir. Bu uygulamadan kaynaklanan bir ödeme yöntemi değişikliği henüz olmamıştır. Ancak son günlerde hekimlere yönelik ödeme yöntemlerinde yapılabilecek değişiklikler konuşuluyor. Birleşik Krallıkta henüz hizmet başı ödeme ya da performansa dayalı ödeme gibi yöntemler söz konusu değil. Ancak bu gelecekte gündeme getirilebilir. İngiliz Tabipler Birliği(BMA) bu ödeme yöntemlerini desteklemiyor. Aile Hekimlerinde pilot olarak uygulanmaya konulan reçete başına ödeme başarısız oldu. Şimdilerde ‘Kalite Pirimi ‘adı altında bir uygulama konuşuluyor. Ancak kalite kavramının sağlık sistemlerinde hasta memnuniyeti ile eşdeğer tutulmasından kaçınmak gerekiyor. Kalite ancak klinik sonuçlar üzerinden tartışılabilir.
İngiltere’de KÖO Hastanelerinde yatan hastalardan yatak ücreti, TV ve telefon ücreti, Araba Park yeri ücretleri alınmaktadır. Türkiye’de Özel Hastanelere başvurduğunuzda Hastane sınıflamasına göre %200 e varan katkı payı ödemeleri, tetkik ve tedavide çıkan fark ücretlerin hastalardan talep edilmesi, Beş yıldızlı otel konforunda diyerek taahhüt edilen odalardan gecelik konaklama ücreti alınması gibi uygulamaları düşününce Kamu Özel Ortaklığı denilen ancak sadece adında Kamu geçen tamamen Özel sektöre teslim edilecek uygulamada aynı sorunlarla karışılacağımız muhakkak görünüyor. Tamamlayıcı Sağlık sigortasının yaptırılması zorunlu görünecek. Yani ödediğiniz sağlık sigortası primi kadar ya da yaptırdığınız sağlık sigortasının kapsayıcılığı kadar sağlık hizmeti alacaksınız.
İngiltere’de şimdiye kadar 7 hastane birliği ile ilgili finansal sorunlar baş göstermiştir(Dartfordant Graveshan NHS Trust, Sherwood Forest Hospital NHS Foundation Trust, Norfolk and Norwich Univesity Hospital NHS Foundation Trust, South London Healthcare NHS Foundation, Haveringand Redbridge University Hospital NHS Trust, Peterboroughand Stamford Hospital NHS Foundation Trust, St. Helensand Knowsley Hospital NHS Trust).Hükümet tarafından bu hastanelerin hizmetlerini sürdürebilmeleri için ek ödeme almaya gereksinimleri olduğu açıklanmıştır. Bu Hastaneleri finansmanla dar boğaza sürükleyen etmen, KÖO sözleşmelerinin kendisidir.
İngiliz Tabipler Birliği 1990 lardan bu yana edindiği deneyime dayanarak Sağlık alanında KÖO yönteminden kaçınmak gerektiğini belirtmektedir. BMA mevcut hükümete Ulusal Sağlık Sistemini gözden geçirmesini ve özel sektör yerine kamuyu tercih etmesini, rekabetten kaçınmasını, sağlık kurumlarını parçalamayı değil bütünleştirmeyi tercih etmesini ve kar amacı değil kamu yararını benimsemesini önermektedir.
Evet,Güneş batmayan Ülkede uygulanan sistemin çökme noktasına gelmesi bizim gibi az gelişmiş ülkeler için örnek olması gerekirken Amerika’yı yeniden keşfetme çabamıza anlam vermek mümkün değildir. Sağlık gibi ulaşılması Anayasal teminat altında olan vatandaşlık hakkının Özel sektör aracılığı ile gasp edilmesine göz yumulmaması gerekmektedir. Bir an önce bedeli çok ağır olacak, kuşaklar boyunca ödemek zorunda kalacağımız borç yükünün altına girmekten vazgeçilmesi gerekmektedir.
Saygılarımla
Dr Ruhsar Uçar
Mersin Tabip Odası Yönetim Kurulu Üyesi
Şehir Hastanesi (Efsanesi) Gerçeği
